Pathways for Diagnosing and Treating CKD-Associated Pruritus: A Narrative Review.

Purpose of Review: Chronic kidney disease (CKD)-associated pruritus is a common, persistent, and distressing itch experienced by patients across the CKD spectrum. Although the disorder is associated with adverse outcomes and poor health-related quality of life, it remains underdiagnosed and undertreated. The purpose of this narrative review is to offer health care providers guidance on how to effectively identify, assess, and treat patients with CKD-associated pruritus, with the goal of reducing symptom burden and improving patient-important outcomes, such as quality of life (QoL). Sources of Information: A panel of nephrologists and researchers from across Canada and the United States was assembled to develop this narrative review based on the best available data, current treatment guidelines, and their clinical experiences. Methods: A panel of nephrologists who actively care for patients with pruritus receiving dialysis from across Canada was assembled. Two researchers from the United States were also included based on their expertise in the diagnosis and management of CKD-associated pruritus. Throughout Spring 2023, the panel met to discuss key topics in the identification, assessment, and management of CKD-associated pruritus. Panel members subsequently developed summaries of the pertinent information based on the best available data, current treatment guidelines, and added information on their own clinical experiences. In all cases, approval of the article was sought and achieved through discussion. Key Findings: This narrative review provides pragmatic guidance addressing: (1) methods for screening CKD-associated pruritus, (2) assessing severity, (3) management of CKD-associated pruritus, and (4) suggested areas for future research. The panel developed a 3-pillar framework for proactive assessment and severity scoring in CKD-aP: systematic screening for CKD-associated pruritus (pillar 1), assessment of pruritus intensity (pillar 2), and understanding the impact of CKD-associated pruritus on the patient's QoL (pillar 3). Management of CKD-associated pruritus can include ensuring optimization of dialysis adequacy, achieving mineral metabolism targets (ie, calcium, phosphate, and parathyroid hormone). However, treatment of CKD-associated pruritus usually requires additional interventions. Patients, regardless of CKD-associated pruritus severity, should be counseled on adequate skin hydration and other non-pharmacological strategies to reduce pruritus. Antihistamines should be avoided in favor of evidence-based treatments, such as difelikefalin and gabapentin. Limitations: A formal systematic review (SR) of the literature was not undertaken, although published SRs were reviewed. The possibility for bias based on the experts' own clinical experiences may have occurred. Key takeaways are based on the current available evidence, of which head-to-head clinical trials are lacking. Funding: This work was funded by an arm's length grant from Otsuka Canada Pharmaceutical Inc. (the importer and distributer of difelikefalin in Canada). LiV Medical Education Agency Inc. provided logistical and editorial support.

Motif de la revue: Le prurit associé à l'insuffisance rénale chronique (IRC) est une démangeaison cutanée fréquente, persistante et invalidante que les patients de tout le specter de l'IRC peuvent ressentir. Bien que le prurit soit associé à des effets indésirables et à une mauvaise qualité de vie liée à la santé, il demeure sous-diagnostiqué et sous-traité. L'objectif de cette revue narrative est d'offrir des conseils aux professionnels de la santé sur la façon d'identifier, d'évaluer et de traiter efficacement les patients atteints de prurit associé à l'IRC; ceci dans le but de réduire la charge des symptômes et d'améliorer les résultats importants pour les patients, notamment leur qualité de vie (QdV). Sources de l'information: Un comité de néphrologues et de chercheurs de partout au Canada et des États-Unis a été constitué pour élaborer la présente revue narrative à partir des meilleures données disponibles, des lignes directrices actuelles pour le traitement et de leurs expériences cliniques. Méthodologie: Un groupe de néphrologues canadiens qui s'occupent activement de patients dialysés souffrant de prurit a été constitué. Deux chercheurs des États-Unis ont été inclus au groupe en raison de leur expertise dans le diagnostic et la prise en charge du prurit associé à l'IRC. Le comité s'est réuni tout au long du printemps 2023 pour discuter de sujets clés en lien avec l'identification, l'évaluation et la prise en charge du prurit associé à l'IRC. Les membres du comité ont par la suite rédigé des résumés des informations pertinentes en se basant sur les meilleures données disponibles et les lignes directrices actuelles pour le traitement, auxquels ils ont ajouté des informations issues de leurs propres expériences cliniques. Dans tous les cas, l'approbation du manuscrit a été sollicitée et obtenue par discussion. Principaux résultats: Cette revue narrative offre des conseils pragmatiques sur les points suivants: (1) les méthodes de dépistage du prurit associé à l'IRC; (2) l'évaluation de sa gravité; (3) sa prise en charge; et (4) les domaines suggérés pour de futures recherches. Le comité a développé un cadre à trois piliers pour l'évaluation proactive du prurit associé à l'IRC et l'établissement d'un score de gravité: le dépistage systématique du prurit associé à l'IRC (pilier 1), l'évaluation de son intensité (pilier 2) et la compréhension de son impact sur la QdV du patient (pilier 3). La prise en charge du prurit associé à l'IRC peut inclure l'optimisation de l'adéquation de la dialyse et l'atteinte des cibles du métabolisme minéral (c.-à-d. calcium, phosphate et hormone parathyroïdienne). Cependant, son traitement nécessite habituellement des interventions supplémentaires. Les patients, quelle que soit la gravité du prurit associé à l'IRC, devraient être avisés d'hydrater adéquatement leur peau et informés des autres stratégies non pharmacologiques afin de réduire le prurit. On devrait éviter les antihistaminiques et les remplacer par des traitements fondés sur des données probantes comme la difélikéfaline et la gabapentine. Limites: Aucune revue systématique de la littérature n'a été formellement entreprise, bien que les revues systématiques publiées aient été examinées. La possibilité d'un biais fondé sur les expériences cliniques des experts est envisageable. Les principales conclusions de cette étude sont fondées sur les données probantes actuellement disponibles, pour lesquelles il n'existe pas d'essais cliniques comparatifs. Financement: Ces travaux ont été financés par une subvention indépendante d'Otsuka Canada Pharmaceutical Inc. (l'importateur et distributeur de la difélikéfaline au Canada). Un soutien logistique et éditorial a été fourni par liV Medical Education Agency Inc.

Dietary potassium liberalization with fruit and vegetables versus potassium restriction in people with chronic kidney disease (DK-Lib CKD): a clinical trial protocol.

BACKGROUND: Potassium regulation in the body is primarily done in the kidney. In addition to this, hyperkalemia, occurs in approximately 10% of individuals with chronic kidney disease (CKD) and is associated with elevated all-cause mortality. Individuals with CKD are often told to restrict dietary potassium (K), however, this recommendation is based on low quality evidence. Reduced quality of life, limited dietary choices and nutritional deficiencies are all potential negative outcomes that may occur when restricting dietary K in CKD patients. There is a need for randomized controlled trials investigating the impact of dietary K modification on serum K concentrations in people with CKD. METHODS: A randomized 2-period crossover design comparing a liberalized K fruit and vegetable diet where participants will be required to consume ~ 3500 mg of dietary K daily, to a standard K restricted diet where participants will be required to consume < 2000 mg of dietary K daily. All participants will begin on a liberalized K run-in period for 2 weeks where they will receive fruit and vegetables home deliveries and for safety will have clinical chemistry, including serum potassium measurements taken after 1 week. Participants will then be randomized into either liberalized K or standard K diet for six weeks and then crossover to the other intervention for another 6 weeks after a 2-week washout period. DISCUSSION: 30 male and female CKD outpatients, ≥ 18 years of age, who have an estimated glomerular filtration rate (eGFR) between 15 and 45 ml/min/1.73m2 and serum K between 4.5 and 5.5 mEq/L. This design would have greater than 80% power to detect a difference of 0.35 mEq/L serum K between groups. Anthropometric measurements, clinical chemistry, dietary recalls, physical function assessments, as well as a quality of life assessments will also be measured in this trial. These findings will provide high quality evidence for, or against, recommendations for dietary K restriction in individuals living with CKD. The removal of K restriction could provide individuals living with CKD more dietary choice leading to improved dietary status and quality of life. TRIAL REGISTRATION: This trial has received approval from the University of Manitoba Research Ethics board (HS25191 (B2021:104)).

Variability in Reporting eGFR at Dialysis Initiation in Canada: A Research Letter.

Background: Estimated glomerular filtration rate (eGFR) at dialysis initiation is increasingly recognized as a key quality indicator (QI) for patients with end-stage kidney disease (ESKD). Specifically, guidelines recommend assessing deferral of dialysis initiation until symptoms arise or if the eGFR is ≤6 mL/min/1.73 m2. Despite the recognition of the importance of this QI, how eGFR at the time of dialysis initiation is defined, collected, and tracked at dialysis centers across Canada remains unknown. Objectives: To identify how provincial renal programs define eGFR at dialysis initiation, to compare practice across Canadian provinces, and to determine if there is a consistent benchmark for deferred dialysis start. Design: Cross-sectional survey distributed to the medical leads of each provincial renal program, administered from July 2021 to November 2021. Quebec was not included given it did not yet participate in Canadian Organ Replacement Register (CORR) data submission. Setting: The survey was designed and distributed by the Canadian Society of Nephrology Quality Improvement & Implementation Science Committee (CSN-QUIS) Indicator Working Group. Methods: The survey asked respondents on how eGFR is defined, collected, reported, and perceived barriers to QI data collection. The National Senior Renal Leaders Forum helped identify the key provincial medical leads to disseminate the survey for completion. Results: Surveys were distributed to the medical leads of the 9 provincial renal programs that participate in CORR. In total, there were 8 responses. Five provinces submit eGFR for all new dialysis starts and 3 provinces only submit this information for chronic patients. There is variation in determining when a patient with acute kidney injury requiring dialysis is classified as a chronic patient. Four provinces use a 30-day trigger, 3 provinces use a 90-day trigger, and the patient's nephrologist makes this determination in 1 province. The creatinine used for the eGFR at dialysis initiation was the value measured on the first dialysis session (ie, day 0) for 5 provinces; the last outpatient clinic creatinine value in 2 provinces, and 1 province did not have a standard definition. Three provinces did not have a benchmark target for eGFR at dialysis initiation, 1 province had a target of <9.5 mL/min/1.73 m2, 3 provinces had a target of <10 mL/min/1.73 m2, 1 province had a target of <15 mL/min/1.73 m2. All 8 responding provincial medical leads support the establishment of a national benchmark for this measure. Limitations: This survey was restricted to provincial medical leads and therefore is unable to determine practice at individual dialysis sites. The survey was not anonymous, so it may be subject to conformity bias. Conclusions: There is wide variability in how eGFR at dialysis initiation is measured and reported across Canada. Additionally, there is no consensus on a benchmark target for an intent-to-defer dialysis strategy. Standardization of target eGFR at dialysis initiation may facilitate national reporting and quality improvement initiatives.

Contexte: Le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) à l'amorce de la dialyse est de plus en plus reconnu comme un indicateur clé de la qualité (IQ) chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT). Plus précisément, les lignes directrices recommandent d'évaluer la possibilité de reporter l'initiation de la dialyse jusqu'à l'apparition des symptômes ou l'atteinte d'un DFGe égal ou inférieur à 6 ml/min/1,73 m2. Bien qu'on reconnaisse l'importance de cet IQ, on ignore encore comment le DFGe est défini, mesuré et suivi au moment de l'initiation de la dialyse dans les centres de dialyse canadiens. Objectifs: Déterminer la façon dont les programmes rénaux provinciaux définissent le DFGe à l'initiation de la dialyse, comparer les pratiques en cours dans les différentes provinces canadiennes et déterminer s'il existe une cible de référence commune pour une initiation différée de la dialyse. Conception: Un sondage transversal distribué entre juillet et novembre 2021 aux directeurs médicaux de chaque programme provincial de soins rénaux. Le Québec n'a pas été inclus puisque la province n'a pas encore participé au Registre canadien des insuffisances et des transplantations d'organes (RCITO). Cadre: Le sondage a été conçu et distribué par le Groupe de travail sur les indicateurs du Quality Improvement & Implementation Science Committee de la Société canadienne de néphrologie (CSN-QUIS). Méthodologie: Les répondants au sondage devaient décrire la façon dont le DFGe est défini, mesuré et rapporté, ainsi que les obstacles perçus à la collecte de données sur les IQ. Le sondage a été distribué aux directeurs médicaux provinciaux identifiés par le biais du National Senior Renal leaders Forum. Résultats: Le sondage a été distribué aux directeurs médicaux des neuf programmes provinciaux de soins rénaux participant au RCITO; huit ont répondu. Cinq provinces soumettent le DFGe pour toute nouvelle initiation d'un traitement de dialyse; trois provinces ne soumettent cette information que pour les patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Il existe des différences entre les provinces dans la détermination du moment où un patient passe de l'insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse à l'insuffisance rénale chronique. Quatre provinces utilisent un délai de 30 jours, trois provinces utilisent un délai de 90 jours et dans la dernière province, cette détermination est faite par le néphrologue du patient. Dans cinq des huit provinces sondées, le taux de créatinine utilisé pour établir le DFGe à l'initiation de la dialyse est la valeur mesurée à la première séance de dialyse (au jour 0); deux provinces utilisent la valeur de créatinine mesurée lors de la dernière visite en ambulatoire, et une province n'a pas de définition normalisée. Trois provinces n'ont pas de cible de référence pour le DFGe à l'initiation de la dialyse; cette cible est de moins de 9,5 ml/min/1,73 m2 dans une province, de moins de 10 ml/min/1,73 m2 dans trois provinces, et de moins de 15 ml/min/1,73 m2 dans une province. Les huit responsables médicaux provinciaux ayant répondu au sondage appuient l'établissement d'une valeur de référence nationale pour cette mesure. Limites: Ce sondage n'a été envoyé qu'aux directions médicales provinciales, par conséquent, il ne permet pas de déterminer les pratiques en cours dans chaque site de dialyse. Le sondage n'étant pas anonyme, il pourrait comporter un biais de conformité. Conclusion: Il existe une grande variabilité au Canada dans la façon dont le DFGe est mesuré et rapporté au début de la dialyse. On observe en outre une absence de consensus quant à une cible de référence pour une stratégie d'initiation différée de la dialyse. La normalisation de la valeur cible de DFGe au début de la dialyse pourrait faciliter les initiatives nationales de déclaration et d'amélioration de la qualité.

Palliative clinical trials in advanced chronic liver disease: Challenges and opportunities.

Patients with advanced chronic liver disease have a complex symptom burden and many are not candidates for curative therapy. Despite this, provision of palliative interventions remains woefully inadequate, with an insufficient evidence base being a contributory factor. Designing and conducting palliative interventional trials in advanced chronic liver disease remains challenging for a multitude of reasons. In this manuscript we review past and ongoing palliative interventional trials. We identify barriers and facilitators and offer guidance on addressing these challenges. We hope that this will reduce the inequity in palliative care provision in advanced chronic liver disease.

Patient Navigators for CKD and Kidney Failure: A Systematic Review.

Rationale & Objective: To what degree and how patient navigators improve clinical outcomes for patients with chronic kidney disease (CKD) and kidney failure is uncertain. We performed a systematic review to summarize patient navigator program design, evidence, and implementation in kidney disease. Study Design: A search strategy was developed for randomized controlled trials and observational studies that evaluated the impact of navigators on outcomes in the setting of CKD and kidney failure. Articles were identified from various databases. Two reviewers independently screened the articles and identified those meeting the inclusion criteria. Setting & Participants: Patients with CKD or kidney failure (in-center hemodialysis, peritoneal dialysis, home hemodialysis, or kidney transplantation). Selection Criteria for Studies: Studies that compared patient navigators with a control, without limits on size, duration, setting, or language. Studies focusing solely on patient education were excluded. Data Extraction: Data were abstracted from full texts and risk of bias was assessed. Analytical Approach: No meta-analysis was performed. Results: Of 3,371 citations, 17 articles met the inclusion criteria including 14 original studies. Navigators came from various healthcare backgrounds including nursing (n=6), social worker (n=2), medical interpreter (n=1), research (n=1), and also included kidney transplant recipients (n=2) and non-medical individuals (n=2). Navigators focused mostly on education (n=9) and support (n = 6). Navigators were used for patients with CKD (n=5), peritoneal dialysis (n=2), in-center hemodialysis (n=4), kidney transplantation (n=2), but not home hemodialysis. Navigators improved transplant workup and listing, peritoneal dialysis utilization, and patient knowledge. Limitations: Many studies did not show benefits across other outcomes, were at a high risk of bias, and none reported cost-effectiveness or patient-reported experience measures. Conclusions: Navigators improve some health outcomes for CKD but there was heterogeneity in their structure and function. High-quality randomized controlled trials are needed to evaluate navigator program efficacy and cost-effectiveness.

Quality Improvement in Canadian Nephrology: Key Considerations in Ensuring Thoughtful Ethical Oversight.

PURPOSE OF REVIEW: Quality improvement (QI) work is a cornerstone of health care, and a growing area within nephrology. With such growth comes the need to ensure that QI activities are implemented in an ethically responsible manner. The existing institutional research board (IRB) framework has largely focused on reviewing the ethical suitability of traditional research projects, and it can be challenging to know if QI initiatives require formal ethics oversight. Several tools have been developed to assist in distinguishing between the two, such as the "A pRoject Ethics Community Consensus Initiative" tool. Our objective was to demonstrate how QI is distinct from research, to outline how QI-focused IRB process is used across Canada, and to develop a practical aid for clinicians embarking on QI-related projects. SOURCES OF INFORMATION: Publicly available institutional Web sites from academic and select nonacademic sites across Canada. METHODS: Institutional Web sites across all academic centers within Canada were examined to determine local QI-specific ethics review processes. We have provided examples of QI processes from select community sites. We have developed a tool to assist clinicians navigate the ethical challenges of QI projects and to determine whether their project may require ethics approval. KEY FINDINGS: This overview of the considerations of the research ethics approval process helps clinicians to determine whether IRB approval is required for QI studies. Examples of the current ethical processes employed in both academic and community institutions across Canada demonstrate the variability between centers. We have included examples of fictional nephrology-oriented QI initiatives to illustrate when ethics approval may be considered, along with a flowchart. This summary highlights the opportunity for QI-specific IRB review processes to be standardized across Canada, along with the need for creation of a separate stream with dedicated expertise for QI project review. LIMITATIONS: We did not do a formal environmental scan of the QI IRB review process in all hospital institutions across Canada.

JUSTIFICATION: Les travaux visant l'amélioration de la qualité (AQ) sont une des pierres angulaires des soins de santé. L'AQ est un secteur en croissance en néphrologie et avec une telle croissance vient la nécessité de s'assurer que les activités d'AQ sont mises en œuvre de manière éthique et responsable. Le cadre actuel des comités d'éthique de la recherche (CER) s'est essentiellement concentré sur l'examen de la pertinence éthique des projets de recherche traditionnels, et il peut être difficile de savoir si les initiatives d'AQ nécessitent une surveillance formelle de l'éthique. Plusieurs outils ont été mis au point pour faciliter la distinction entre les deux, notamment l'ARECCI. Notre objectif était de démontrer en quoi l'AQ se distingue de la recherche, d'indiquer dans quelle mesure les processus des CER sont axés sur l'AQ à travers le Canada et de développer une aide pratique pour les cliniciens qui se lancent dans des projets relatifs à l'AQ. SOURCES: Des sites institutionnels accessibles au public provenant de sites universitaires et de certains sites non universitaires à travers le Canada. MÉTHODOLOGIE: Les sites Web institutionnels de tous les centers universitaires du Canada ont été examinés afin de déterminer les processus locaux d'examen de l'éthique propres à l'AQ. Nous avons fourni des exemples de processus d'AQ provenant de sites communautaires sélectionnés. Nous avons mis au point un outil pour aider les cliniciens à relever les défis éthiques des projets d'AQ et à déterminer si leur projet pourrait nécessiter une approbation éthique. PRINCIPAUX RÉSULTATS: Cet aperçu des éléments à considérer dans le processus d'approbation de l'éthique de la recherche aide les cliniciens à déterminer si l'approbation du CER est requise pour les études d'AQ. Les exemples des processus d'examen de l'éthique qui sont actuellement employés dans les établissements universitaires et communautaires du Canada démontrent la variabilité entre les centers. Nous avons inclus un diagramme de flux et des exemples d'initiatives fictives d'AQ axées sur la néphrologie pour illustrer les cas où l'approbation de l'éthique peut être envisagée. Ce résumé met en évidence la possibilité d'uniformiser les processus d'examen des CER propres à l'AQ dans l'ensemble du Canada, ainsi que la nécessité de créer un volet distinct doté d'une expertise dédiée à l'examen des projets d'AQ. LIMITES: Nous n'avons pas procédé à une analyze environnementale officielle du processus d'examen de l'AQ par les CER de tous les établissements hospitaliers du Canada.

An Environmental Scan of Ambulatory Care Quality Indicators for Patients With Advanced Kidney Disease Currently Used in Canada.

BACKGROUND: Quality indicators can be used to identify gaps in care and drive frontline improvement activities. These efforts are important to prevent adverse events in the increasing number of ambulatory patients with advanced kidney disease in Canada, but it is unclear what indicators exist and the components of health care quality they measure. OBJECTIVE: We sought to identify, categorize, and evaluate quality indicators currently in use across Canada for ambulatory patients with advanced kidney disease. DESIGN: Environmental scan of quality indicators currently being collected by various organizations. SETTING: We assembled a 16-member group from across Canada with expertise in nephrology and quality improvement. PATIENTS: Our scan included indicators relevant to patients with chronic kidney disease in ambulatory care clinics. MEASUREMENTS: We categorized the identified quality indicators using the Institute of Medicine and Donabedian frameworks. METHODS: A 4-member panel used a modified Delphi process to evaluate the indicators found during the environmental scan using the American College of Physicians/Agency for Healthcare Research and Quality criteria. The ratings were then shared with the full panel for further comments and approval. RESULTS: The environmental scan found 28 quality indicators across 7 provinces, with 8 (29%) rated as "necessary" to distinguish high-quality from poor-quality care. Of these 8 indicators, 3 were measured by more than 1 province (% of patients on a statin, number of patients receiving a preemptive transplant, and estimated glomerular filtration rate at dialysis start); no indicator was used by more than 2 provinces. None of the indicators rated as necessary measured timely or equitable care, nor did we identify any measures that assessed the setting in which care occurs (ie, structure measures). LIMITATIONS: Our list cannot be considered as an exhaustive list of available quality indicators at hand in Canada. Our work focused on quality indicators for nephrology providers and programs, and not indicators that can be applied across primary and specialty providers. We also focused on indicator constructs and not the detailed definitions or their application. Last, our panel does not represent the views of other important stakeholders. CONCLUSIONS: Our environmental scan provides a snapshot of the scope of quality indicators for ambulatory patients with advanced kidney disease in Canada. This catalog should inform indicator selection and the development of new indicators based on the identified gaps, as well as motivate increased pan-Canadian collaboration on quality measurement and improvement. TRIAL REGISTRATION: Not applicable as this article is not a systematic review, nor does it report results of a health intervention on human participants.

CONTEXTE: Les indicateurs de la qualité peuvent être utilisés pour révéler des lacunes dans les soins et orienter les activités de première ligne visant leur amélioration. Ces efforts sont importants pour prévenir les événements indésirables chez le nombre croissant de patients ambulatoires aux prises avec des néphropathies de stades avancés au Canada. On connaît toutefois peu les indicateurs existants et les composants de la qualité des soins qu'ils mesurent. OBJECTIF: Nous souhaitions répertorier, catégoriser et évaluer les indicateurs de la qualité des soins actuellement en usage au Canada pour les patients ambulatoires atteints de néphropathies de stade avancé. TYPE D'ÉTUDE: Une analyse contextuelle des indicateurs de la qualité colligés en ce moment par différents organismes. CADRE: Nous avons constitué un groupe de seize personnes provenant de partout au Canada et détenant une expérience pertinente en néphrologie et en amélioration de la qualité des soins. SUJETS: Notre étude a inclus les indicateurs pertinents pour les patients atteints d'insuffisance rénale chronique fréquentant les cliniques de soins ambulatoires. MESURES: Nous avons catégorisé les indicateurs de la qualité à l'aide des cadres de l'Institute of Medicine (IOM) et du modèle de Donabedian. MÉTHODOLOGIE: Un comité constitué de quatre personnes a employé une version modifiée de la méthode de Delphi pour évaluer les indicateurs colligés durant l'analyse contextuelle à l'aide des critères de l'American College of Physicians/Agency for Healthcare Research and Quality. Les scores ont ensuite été partagés avec l'ensemble du groupe pour recueillir leurs commentaires et leur approbation. RÉSULTATS: L'analyse contextuelle a permis de répertorier 28 indicateurs de la qualité dans sept provinces, parmi lesquels huit (29 %) étaient jugés « nécessaires ¼ pour distinguer les soins de grande qualité des soins de faible qualité. De ces huit indicateurs, trois ont été mesurés dans plus d'une province (pourcentage de patients prenant au moins une statine; nombre de patients recevant une greffe préemptive; DFGe à l'amorce de la dialyse). Aucun indicateur n'était en usage dans plus de deux provinces. Aucun des indicateurs jugés nécessaires ne mesurait les soins équitables ou les soins en temps opportun. Nous n'avons pas non plus constaté de mesures permettant d'évaluer le cadre dans lequel les soins sont prodigués (mesures structurelles). LIMITES: Cette liste ne constitue pas une liste exhaustive des indicateurs de la qualité en usage au Canada. Notre travail s'est concentré sur les indicateurs pertinents pour les programmes et les fournisseurs de soins en néphrologie, et non sur ceux pouvant s'appliquer à l'ensemble des prestataires de soins primaires et spécialisés. Nous sommes également attardés au cadre des indicateurs et non à leurs définitions détaillées ou à leur application. Enfin, notre comité évaluateur ne représente pas les points de vue des autres principaux intervenants. CONCLUSION: Cette analyse contextuelle donne un aperçu de l'ensemble des indicateurs pertinents pour les patients ambulatoires atteints de néphropathies de stade avancé au Canada. Ce catalogue pourra orienter le choix des indicateurs et le développement de nouveaux indicateurs fondés sur les lacunes révélées. Il servira également à encourager une collaboration pancanadienne accrue en matière de mesure et d'amélioration de la qualité des soins.

An Environmental Scan of Canadian Quality Metrics for Patients on In-Center Hemodialysis.

BACKGROUND: Quality metrics or indicators help guide quality improvement work by reporting on measurable aspects of health care upon which improvement efforts can focus. For recipients of in-center hemodialysis (ICHD) in Canada, it is unclear what ICHD quality indicators exist and whether they adequately cover different domains of health care quality. OBJECTIVES: To identify and evaluate current Canadian ICHD quality metrics to document a starting point for future collaborations and standardization of quality improvement in Canada. DESIGN: Environmental scan of quality metrics in ICHD, and subsequent indicator evaluation using a modified Delphi approach. SETTING: Canadian ICHD units. PARTICIPANTS: Sixteen-member pan-Canadian working group with expertise in ICHD and quality improvement. MEASUREMENTS: We classified the existing indicators based on the Institute of Medicine (IOM) and Donabedian frameworks. METHODS: Each metric was rated by a 5-person subcommittee using a modified Delphi approach based on the American College of Physicians/Agency for Healthcare Research and Quality criteria. We shared these consensus ratings with the entire 16-member panel for additional comments. RESULTS: We identified 27 metrics that are tracked across 8 provinces, with only 9 (33%) tracked by multiple provinces (ie, more than 1 province). We rated 9 metrics (33%) as "necessary" to distinguish high-quality from low-quality care, of which only 2 were tracked by multiple provinces (proportion of patients by primary access and rate of vascular access-related bloodstream infections). Most (16/27, 59%) indicators assessed the IOM domains of safe or effective care, and none of the "necessary" indicators measured the IOM domains of timely, patient-centered, or equitable care. LIMITATIONS: The environmental scan is a nonexhaustive list of quality indicators in Canada. The panel also lacked representation from patients, administrators, and allied health professionals, with more representation from academic sites. CONCLUSIONS: Quality indicators in Canada mainly focus on safe and effective care, with little provincial overlap. These results highlight current gaps in quality of care measurement for ICHD, and this initial work should provide programs with a starting point to combine highly rated indicators with newly developed indicators into a concise balanced scorecard that supports quality improvement initiatives across all aspects of ICHD care. TRIAL REGISTRATION: not applicable.

CONTEXTE: Les mesures ou indicateurs de la qualité contribuent à guider les travaux d'amélioration de la qualité des soins de santé en indiquant les aspects mesurables sur lesquels les efforts peuvent se concentrer. On connait peu les indicateurs de la qualité existant au Canada pour les bénéficiaires de l'hémodialyse en centre (HDC). On ignore également si ces indicateurs couvrent adéquatement les différents domaines de la qualité des soins de santé. OBJECTIFS: Définir et évaluer les mesures actuelles de la qualité des soins d'HDC au Canada. Ces travaux serviront à documenter le point de départ de futures collaborations et la normalisation de l'amélioration de la qualité au Canada. TYPE D'ÉTUDE: Analyse contextuelle des mesures de la qualité en HDC, suivie de leur évaluation par une méthode Delphi modifiée. CADRE: Des unités d'HDC au Canada. SUJETS: Un groupe de travail pancanadien constitué de 16 membres ayant une expertise en HDC et en amélioration de la qualité. MESURES: Les indicateurs existants ont été évalués à l'aide des modèles de l'IOM (Institute of Medicine) et de Donabedian. MÉTHODOLOGIE: Chaque indicateur a été évalué par un sous-comité de cinq personnes à l'aide d'une méthode Delphi modifiée basée sur les critères de l'American College of Physicians/Agency for Healthcare Research and Quality. Les évaluations consensuelles ont été partagées avec l'ensemble des 16 membres pour recueillir des commentaires supplémentaires. RÉSULTATS: Nous avons répertorié 27 indicateurs suivis dans 8 provinces, dont 9 (33 %) sont suivis dans plus d'une province. Neuf indicateurs (33 %) ont été classés comme « nécessaires ¼ pour départager les soins de haute qualité des soins de faible qualité, dont seulement deux (la proportion de patients selon l'accès primaire et le taux de bactériémies liées à l'accès vasculaire) sont suivis par plusieurs provinces. La majorité des indicateurs (16/27; 59 %) a évalué les domaines de l'IOM relatifs aux soins sûrs ou efficaces; aucun des indicateurs « nécessaires ¼ n'a mesuré les domaines de l'IOM relatifs aux soins opportuns, centrés sur le patient ou équitables. LIMITES: Au Canada, l'analyse contextuelle consiste en une liste non exhaustive d'indicateurs de la qualité. Le groupe de travail manquait de représentants des patients, des administrateurs et des professionnels paramédicaux, les sites universitaires étant mieux représentés. CONCLUSION: Au Canada, les indicateurs de la qualité se concentrent principalement sur la prestation de soins sûrs et efficaces, et les chevauchements entre les provinces sont rares. Ces résultats mettent en évidence les lacunes actuelles dans l'évaluation de la qualité des soins d'HDC. Ces travaux préliminaires devraient fournir aux programmes un point de départ pour combiner des indicateurs bien cotés à d'autres nouvellement développés dans une fiche d'évaluation concise destinée à soutenir les initiatives d'amélioration de la qualité dans tous les aspects des soins entourant l'HDC. ENREGISTREMENT DE L'ESSAI: Sans objet.

Characteristics and Effectiveness of Dedicated Care Programs for Patients Starting Dialysis: A Systematic Review.

Background: Dedicated care programs that provide increased support to patients starting dialysis are increasingly being used to reduce the risk of complications. The objectives of this systematic review were to determine the characteristics of existing programs and their effect on patient outcomes. Methods: We searched Embase, MEDLINE, Web of Science, Cochrane CENTRAL, and CINAHL from database inception to November 20, 2019 for English-language studies that evaluated dedicated care programs for adults starting maintenance dialysis in the inpatient or outpatient setting. Any study design was eligible, but we required the presence of a control group and prespecified patient outcomes. We extracted data describing the nature of the interventions, their components, and the reported benefits. Results: The literature search yielded 12,681 studies. We evaluated 66 full texts and included 11 studies (n=6812 intervention patients); eight of the studies evaluated hemodialysis programs. All studies were observational, and there were no randomized controlled trials. The most common interventions included patient education (n=11) and case management (n=5), with nurses involved in nine programs. The most common outcomes were mortality (n=8) and vascular access (n=4), with only three studies reporting on the uptake of home dialysis and none on transplantation. We identified four high-quality studies that combined patient education and case management; in these programs, the relative reduction in 90-day mortality ranged from 22% (95% CI, -3% to 41%) to 49% (95% CI, 33% to 61%). Pooled analysis was not possible due to study heterogeneity. Conclusions: Few studies have evaluated dedicated care programs for patients starting dialysis, especially their effect on home dialysis and transplantation. Whereas multidisciplinary care models that combine patient education with case management appear to be promising, additional prospective studies that involve patients in their design and execution are needed before widespread implementation of these resource-intensive programs.

Toluene Toxicity: A Case Report of Transdermal Exposure Causing Hypokalemic Paralysis.

RATIONALE: Hypokalemia is a common finding. Typically asymptomatic presentations of neuromuscular weakness emerge at levels below 2.5 mmol/L. Causes include gastrointestinal losses, renal losses, or intracellular shift, with gastrointestinal losses and diuretics accounting for the majority. Although the cause is often apparent on clinical assessment, a systematic approach incorporating urine biochemistry can aid in narrowing the differential in obscure cases. PRESENTATION: We describe a case of a previously healthy 27-year-old man who presented with acute ascending paralysis, with an associated severe hypokalemia and metabolic acidosis. There were no apparent causes on clinical assessment. DIAGNOSIS: Based on analysis of urine biochemistry, we concluded that a pathologic kaluresis was present, and given his acidemia and transient pathology, we diagnosed the patient with hypokalemic paralysis secondary to toluene toxicity. INTERVENTIONS: We provided supportive care and electrolyte repletion for our patient; no specific therapies for toluene were required. Our patient was counseled regarding appropriate protective measures when handling toluene. OUTCOMES: Complete neurologic recovery and biochemical normalization occurred within 48 hours of presentation with supportive care. He continued to use proper precautions when handling toluene, and experienced no symptom relapse, or further abnormalities on both blood and urine chemistry. LESSONS LEARNED: Using this case, we review an algorithmic approach incorporating urine biochemistries to aid in the workup of hypokalemia. We review toluene as a toxicologic entity and highlight its role as a cause of hypokalemia.

JUSTIFICATION: L'hypokaliémie est fréquente et généralement asymptomatique. Les symptômes de faiblesse neuromusculaire se manifestent à des concentrations inférieures à 2,5 mmol/L. Les pertes de potassium au niveau gastro-intestinal ou rénal et les déplacements intracellulaires sont parmi les causes; les pertes gastro-intestinales et les diurétiques constituant les principales causes. Bien que l'étiologie soit souvent apparente à l'évaluation clinique, une approche systématique intégrant la biochimie de l'urine pourrait aider à réduire le diagnostic différentiel dans les cas plus incertains. PRÉSENTATION DU CAS: Nous discutons du cas d'un homme de 27 ans précédemment en bonne santé qui présentait une paralysie ascendante aigüe associée à une grave hypokaliémie et à une acidose métabolique. Aucune étiologie n'était apparente lors de l'évaluation clinique. DIAGNOSTIC: L'analyse biochimique de l'urine a permis de confirmer la présence d'une kaliurèse pathologique et, compte tenu de l'acidémie et de la pathologie transitoire, de diagnostiquer une paralysie hypokaliémique consécutive à une intoxication au toluène. INTERVENTIONS: Le patient a reçu le traitement médical et la supplémentation en électrolytes appropriés. Aucun traitement spécifique pour le toluène n'était nécessaire. Le patient a été informé des mesures de protection adéquates à prendre pour la manipulation du toluène. RÉSULTATS: Une récupération neurologique complète et une normalisation biochimique ont été constatées dans les 48 heures suivant le début du traitement. Le patient a pris les mesures de protection appropriées lors de la manipulation du toluène et n'a éprouvé aucun symptôme de rechute ou anomalie biochimique du sang ou de l'urine depuis. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Avec ce cas, nous avons analysé une approche algorithmique intégrant la biochimie urinaire pour faciliter le diagnostic de l'hypokaliémie. Nous avons également examiné le toluène en tant qu'agent toxique et souligné son rôle comme étiologie de l'hypokaliémie.

Risk-Based Triage for Nephrology Referrals Using the Kidney Failure Risk Equation.

BACKGROUND: In some jurisdictions, routine reporting of the estimated glomerular filtration rate (eGFR) has led to an increase in nephrology referrals and wait times. OBJECTIVE: We describe the use of the Kidney Failure Risk Equation (KFRE) as part of a triage process for new nephrology referrals for patients with chronic kidney disease stages 3 to 5 in a Canadian province. DESIGN: A quasi-experimental study design was used. SETTING: This study took place in Manitoba, Canada. MEASUREMENTS: Demographics, laboratory values, referral numbers, and wait times were compared between periods. METHODS: In 2012, we adopted a risk-based cutoff of 3% over 5 years using the KFRE as a threshold for triage of new referrals. Referrals who did not meet other prespecified criteria (such as pregnancy, suspected glomerulonephritis, etc) and had a kidney failure risk of <3% over 5 years were returned to primary care with recommendations based on diabetes and hypertension guidelines. The average wait time and number of consults seen between the pretriage (January 1, 2011, to December 31, 2011) and posttriage period (January 1, 2013, to December 31, 2013) were compared using a general linear model. RESULTS: In the pretriage period, the median number of referrals was 68/month (range: 44-76); this increased to 94/month (range: 61-147) in the posttriage period. In the posttriage period, 35% of referrals were booked as urgent, 31% as nonurgent, and 34% of referrals were not booked. The median wait times improved from 230 days (range: 126-355) in the pretriage period to 58 days (range: 48-69) in the posttriage period. LIMITATIONS: We do not have long-term follow-up on patients triaged as low risk. Our study may not be applicable to nephrology teams operating under capacity without wait lists. We did not collect detailed information on all referrals in the pretriage period, so any differences in our pretriage and posttriage patient groups may be unaccounted for. CONCLUSIONS: Our risk-based triage scheme is an effective health policy tool that led to improved wait times and access to care for patients at highest risk of progression to kidney failure.

CONTEXTE: Dans certaines régions administratives, la déclaration systématique des valeurs de débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) a conduit à une augmentation des recommandations de patients pour un suivi en néphrologie et, par conséquent, du temps d'attente pour obtenir une consultation. OBJECTIF DE L'ÉTUDE: Dans cette étude, nous décrivons l'utilisation de l'équation de risque pour l'insuffisance rénale terminale (KFRE) dans le cadre du processus de triage des nouvelles recommandations pour un suivi en néphrologie de patients atteints d'insuffisance rénale chronique de stade 3 à stade 5 dans une province canadienne. TYPE D'ÉTUDE: On a utilisé un modèle quasi expérimental pour cette étude. CADRE DE L'ÉTUDE: Cette étude a eu lieu dans la province du Manitoba au Canada. MESURES: Nous avons comparé les données démographiques et les valeurs de laboratoire des patients, de même que le nombre de nouvelles recommandations de patients en néphrologie et le temps d'attente pour obtenir une consultation entre les périodes choisies. MÉTHODOLOGIE: En 2012, à l'aide de la KFRE, nous avons établi un risque de défaillance rénale de 3 % sur 5 ans comme valeur seuil pour le triage des nouvelles recommandations de patients pour un suivi en néphrologie. Les patients redirigés qui ne respectaient pas les autres critères de triage spécifiés au préalable, notamment la grossesse ou une glomérulonéphrite soupçonnée, de même que ceux qui présentaient un risque de défaillance rénale inférieur à 3 % sur 5 ans ont été retournés vers les soins primaires avec une recommandation fondée sur les directives du diabète et de l'hypertension. Le délai d'attente moyen et le nombre de consultations observés entre la période prétriage (du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2011) et la période suivant le triage (du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2013) ont été comparés à l'aide d'un modèle linéaire général. RÉSULTATS: Au cours de la période de prétriage, le nombre médian de recommandations en néphrologie a été de 68 par mois (intervalle : 44 à 76 par mois). Ce nombre est passé à 94 par mois (intervalle : 61 à 147 par mois) dans la période suivant le triage. Au cours de cette période, 35 % des recommandations étaient identifiées comme étant urgentes, 31 % comme étant non urgents et 34 % ne portaient aucune mention. Le temps d'attente médian s'est amélioré, passant de 230 jours (intervalle : 126 à 355 jours) en période de prétriage à 58 jours (intervalle : 48 à 69 jours) dans la période post-triage. LIMITES DE L'ÉTUDE: Nous n'avons aucun suivi à long terme pour les patients classés à faible risque de défaillance rénale sur 5 ans. De plus, il est possible que notre étude ne puisse s'appliquer aux équipes de néphrologues qui opèrent en dessous de leur capacité et donc, sans liste d'attente. Enfin, nous ne pouvons tenir compte des différences susceptibles d'être observées entre les groupes de patients vus en prétriage et en post-triage puisque nous n'avons pas recueilli de renseignements détaillés sur tous les patients recommandés. CONCLUSIONS: Notre système de triage axé sur les risques de défaillance rénale sur 5 ans est un outil efficace d'élaboration de politiques en santé. Ce système conduit à l'amélioration du temps d'attente et à un accès plus facile aux soins pour les patients à haut risque de voir leur état progresser vers l'insuffisance rénale.

Peritoneal Dialysis Catheters to Treat Refractory Non-Malignant Ascites.

Refractory non-malignant ascites is associated with significant morbidity. Serial, large-volume paracentesis is a common treatment. Tunneled peritoneal dialysis (PD) catheters are an effective treatment for refractory malignant ascites, but there are limited data on complications and effectiveness for non-malignant ascites. We reviewed all 13 PD catheter insertions between 2010 - 2015 for this indication at our center. The median catheter survival time was 146 days. No complications occurred during catheter insertion, and no mechanical complications occurred after catheter insertion. One case of peritonitis developed over 217 catheter months. Peritoneal dialysis catheters may be a safe and effective option to manage refractory non-malignant ascites. Prospective, randomized trials are needed to better evaluate potential risks and benefits.

Validation of the Kidney Failure Risk Equation in Manitoba.

BACKGROUND: Patients with chronic kidney disease (CKD) are at risk to progress to kidney failure. We previously developed the Kidney Failure Risk Equation (KFRE) to predict progression to kidney failure in patients referred to nephrologists. OBJECTIVE: The objective of this study was to determine the ability of the KFRE to discriminate which patients will progress to kidney failure in an unreferred population. DESIGN: A retrospective cohort study was conducted using administrative databases. SETTING: This study took place in Manitoba, Canada. MEASUREMENTS: Age, sex, estimated glomerular filtration rate (eGFR), and urine albumin-to-creatinine ratio (ACR) were measured. METHODS: We included patients from the Diagnostic Services of Manitoba database with an eGFR <60 mL/min/1.73 m2 and ACR measured between October 2006 and March 2007. Five-year kidney failure risk was predicted using the 4-variable KFRE and compared with treated kidney failure events from the Manitoba Renal Program database. Sensitivity and specificity for KFRE risk thresholds (3% and 10% over 5 years) were compared with eGFR thresholds (30 and 45 mL/min/1.73 m2). RESULTS: Of 1512 included patients, 151 developed kidney failure over the 5-year follow-up period. The 4-variable KFRE showed a superior prognostic discrimination compared with eGFR alone (area under the receiver operating characteristic curve [AUROC] values, 0.90 [95% confidence interval {CI}: 0.88-0.92] for KFRE vs 0.78 [95% CI: 0.74-0.83] for eGFR). At a 3% threshold over 5 years, the KFRE had a sensitivity of 97% and a specificity of 62%. At 10% risk, sensitivity was 86%, and specificity was 80%. LIMITATIONS: Only 11.7% of stage 3-5 CKD patients had simultaneous ACR measurement. The KFRE does not account for other indications for referral such as suspected glomerulonephritis, polycystic kidney disease, and recurrent stone disease. CONCLUSIONS: The KFRE has been validated in a population with a demographic and referral profile heretofore untested and performs well at predicting 5-year risk of kidney failure in a population-based sample of Manitobans with CKD stages 3 to 5. Thresholds of 3% and 10% over 5 years are sensitive, specific, and can be used in clinical decision making. Further testing of the 4-variable KFRE and these thresholds in clinical practice should be considered.

MISE EN CONTEXTE: Les patients atteints de maladies rénales chroniques courent le risque de voir leur état évoluer vers l'insuffisance rénale. Au cours d'études précédentes, nous avons développé une équation permettant de prédire le risque d'évolution vers l'insuffisance rénale, la Kidney Failure Risk Equation (KFRE), chez les patients référés pour un suivi par un néphrologue. OBJECTIF DE L'ÉTUDE: L'étude visait à évaluer la capacité de la KFRE à cerner les patients à risque de développer de l'insuffisance rénale dans une population de patients non référés à un néphrologue. MODÈLE DE L'ÉTUDE: Une étude de cohorte rétrospective qui a été menée à l'aide de bases de données administratives. CADRE DE L'ÉTUDE: Cette étude a été menée dans la province du Manitoba, au Canada. MESURES: L'âge et le sexe des participants, de même qu'une mesure du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) et du ratio albumine/créatine (RAC) ont été colligés. MÉTHODOLOGIE: Nous avons inclus les patients inscrits dans la base de données de Services diagnostiques Manitoba qui présentaient un DFGe <60 mL/min/1,73 m2 et une mesure du RAC entre octobre 2006 et mars 2007. Le risque de défaillance rénale à l'intérieur de cinq ans a été prédit à l'aide de la KFRE à quatre variables et comparé aux événements de défaillance rénale répertoriés dans la base de données du programme de santé rénale du Manitoba. La sensibilité et la spécificité des seuils de risque calculés par la KFRE (3% et 10% sur 5 ans) ont été comparées à celles des seuils établis par le DFGe (30 à 45 mL/min/1,73 m2). RÉSULTATS: Des 1512 patients inclus dans l'étude, 151 ont vu leur état évoluer vers l'insuffisance rénale au cours de la période de suivi de 5 ans. Les valeurs de risque calculées avec la KFRE à 4 variables ont montré une discrimination pronostique supérieure par rapport à la capacité de pronostic du DFGe seul (AUROCs 0,90 [IC à 95: 0,88-0,92] pour la KFRE contre 0,78 [IC à 95: 0,74-0,83] pour le DFGe). À un seuil de 3% sur 5 ans, la KFRE avait une sensibilité de 97% et une spécificité de 62%. Au risque de 10%, la sensibilité se situait à 86% et la spécificité à 80%. LIMITES DE L'ÉTUDE: Seulement 11,7% des patients atteints d'insuffisance rénale de stade 3 à 5 présentaient une mesure simultanée du RAC. La KFRE ne tient pas compte des autres indications pour lesquelles des patients sont dirigés en néphrologie tels qu'une glomérulonéphrite suspectée, une polykystose rénale ou des épisodes récurrents de pierres aux reins. CONCLUSIONS: La KFRE a été validée dans une population possédant un profil démographique et de référence non testé jusqu'alors. Cette équation est parvenue à prédire de façon plus que satisfaisante le risque de développer de l'insuffisance rénale dans une période de cinq ans chez un échantillon de patients manitobains en insuffisance rénale chronique de stade 3 à 5. Les seuils de 3% et de 10% sur 5 ans de la KFRE sont suffisamment sensibles et spécifiques, ils peuvent donc être considérés dans la prise de décisions cliniques. Des essais supplémentaires utilisant la KFRE à 4 variables et les seuils de 3% et de 10% sur 5 ans devraient être envisagés en pratique clinique.

A Methanol Intoxication Outbreak From Recreational Ingestion of Fracking Fluid.

Single-patient methanol intoxications are a common clinical presentation, but outbreaks are rare and usually occur in settings in which there is limited access to ethanol and methanol is consumed as a substitute. In this case report, we describe an outbreak of methanol intoxications that was challenging from a public health perspective and discuss strategies for managing such an outbreak.

An education initiative modifies opinions of hemodialysis nurses towards home dialysis.

BACKGROUND: It has been shown that in-center hemodialysis (HD) nurses prefer in-center HD for patients with certain characteristics; however it is not known if their opinions can be changed. OBJECTIVE: To determine if an education initiative modified the perceptions of in-center HD nurses towards home dialysis. DESIGN: Cross-sectional survey of in-center HD nurses before and after a three hour continuing nursing education (CNE) initiative. Content of the CNE initiative included a didactic review of benefits of home dialysis, common misconceptions about patient eligibility, cost comparisons of different modalities and a home dialysis patient testimonial video. SETTING: All in-center HD nurses (including those working in satellite dialysis units) affiliated with a single academic institution. MEASUREMENTS: Survey themes included perceived barriers to home dialysis, preferred modality (home versus in-center HD), ideal modality distribution in the local program, awareness of home dialysis and patient education about home modalities. METHODS: Paired comparisons of responses before and after the CNE initiative. RESULTS: Of the 115 in-center HD nurses, 100 registered for the CNE initiative and 89 completed pre and post surveys (89% response rate). At baseline, in-center HD nurses perceived that impaired cognition, poor motor strength and poor visual acuity were barriers to peritoneal dialysis and home HD. In-center HD was preferred for availability of multidisciplinary care and medical personnel in case of catastrophic events. After the initiative, perceptions were more in favor of home dialysis for all patient characteristics, and most patient/system factors. Home dialysis was perceived to be underutilized both at baseline and after the initiative. Finally, in-center HD nurses were more aware of home dialysis, felt better informed about its benefits and were more comfortable teaching in-center HD patients about home modalities after the CNE session. LIMITATIONS: Single-center study. CONCLUSIONS: CNE initiatives can modify the opinions of in-center HD nurses towards home modalities and should complement the multitude of strategies aimed at promoting home dialysis.

CONTEXTE: Le personnel infirmier s'occupant de patients qui reçoivent leur traitement d'hémodialyse (HD) en centre hospitalier préfère cette modalité thérapeutique pour certains types de patients; nous ne savons toutefois pas si cette opinion peut être modifiée. OBJECTIFS: Déterminer si une intervention d'éducation a modifié la perception de l'hémodialyse à domicile par le personnel infirmier s'occupant des patients en HD hospitalière. TYPE D'ÉTUDE: Étude transversale auprès du personnel infirmier en HD hospitalière, avant et après la réalisation d'une intervention d'éducation en soins infirmiers de trois heures. Le contenu de la formation comprenait un examen didactique des avantages de l'hémodialyse à domicile, des idées fausses sur l'admissibilité des patients, une comparaison des coûts des différentes modalités, de même qu'une vidéo présentant des témoignages de patients en hémodialyse à domicile. CONTEXTE: Tout le personnel infirmier en HD hospitalière (qui comprend celui des services satellites de dialyse) affilié à un établissement d'enseignement unique. MÉTHODES: Les thèmes du sondage comprenaient les obstacles perçus à la dialyse à domicile, les modalités favorisées (HD hospitalière contre HD à domicile), la distribution idéale des modalités au sein du programme local, la sensibilisation à l'HD à domicile et l'éducation des patients au sujet des modalités à domicile. MÉTHODES: Comparaisons par paires des réponses obtenues avant et à la suite de la formation. RÉSULTATS: Parmi les 115 membres du personnel infirmier en HD hospitalière, 100 se sont inscrits à la formation et 89 ont rempli à la fois les sondages qui précèdent et qui suivent la formation (taux de réponse de 89 %). Au départ, le personnel infirmier en HD hospitalière a ciblé un déficit cognitif, une faible force motrice et une faible acuité visuelle comme des obstacles à la dialyse péritonéale et à l'HD à domicile. L'HD hospitalière était favorisée pour la disponibilité des soins multidisciplinaires et du personnel médical en cas d'événement catastrophique. À la suite de la formation, l'opinion était généralement favorable à l'HD à domicile sans égard aux caractéristiques des patients, et à la majorité des facteurs patient/système. L'HD à domicile a été perçue comme étant sous-utilisée, tant au départ qu'à la suite de la formation. Finalement, à la suite de la séance de formation, le personnel infirmier en HD hospitalière était plus sensibilisé à l'HD à domicile, se sentait mieux informé de ses avantages, et plus à l'aise d'informer les patients en HD hospitalière quant aux modalités à domicile. LIMITES DE L'ÉTUDE: L'étude ne touche qu'un centre. CONCLUSIONS: Les initiatives d'éducation en soins infirmiers peuvent modifier l'opinion du personnel infirmier en HD hospitalière au sujet des modalités de dialyse à domicile, et devraient constituer un complément à la multitude de stratégies visant à promouvoir l'HD à domicile.

Improving the quality and efficiency of conventional in-center hemodialysis.

There is substantial variability at international, national, and regional levels in how effective dialysis providers are in the implementation of well-accepted interventions to deliver better health outcomes at reduced costs to payers. The growing number of dialysis patients within a finite pool of resources has led to searches for more efficient methods to provide patient care without compromising or diminishing quality. We review here some contemporary concepts surrounding quality improvement and operations research that may provide clinician administrators to both improve efficiency and quality in facility based hemodialysis units. The creation of balanced scorecards, utilization of process mapping techniques, and the application of LEAN principles may readily improve how hemodialysis care is delivered in an environment of increasing patient volumes and reduced operating resources.

Using tunneled femoral vein catheters for "urgent start" dialysis patients: a preliminary report.

BACKGROUND: Multiple benefits of arteriovenous fistulas (AVF) and arteriovenous grafts (AVGs) exist over catheters. As part of a strategy to preserve thoracic venous sites and reduce internal jugular (IJ) vein catheter use, we inserted tunneled femoral vein catheters in incident "urgent start" dialysis patients while facilitating a more appropriate definitive dialysis access. METHODS: "Urgent start" dialysis patients between January 15, 2013 and January 15, 2014 who required chronic dialysis, and did not have prior modality and vascular access plans, had tunneled femoral vein catheters inserted. We determined the femoral vein catheter associated infections rates, thrombosis, and subsequent dialysis access. Eligible patients were surveyed on their femoral vein catheter experience. RESULTS: Twenty-two femoral vein catheters were inserted without complications. Subsequently, one catheter required intraluminal thrombolytic locking, while all other catheters maintained blood flow greater than 300 ml/min. There were no catheter-related infections (exit site infection or bacteremia). Six patients continued to use their tunneled catheter at report end, one transitioned to peritoneal dialysis, thirteen to an arteriovenous graft, and two to a fistula. One patient received a tunneled IJ vein catheter. Of the patients who completed the vascular access survey, all indicated satisfaction with their access and that they had minimal complaints of bruising, bleeding, or swelling at their access sites. Pain/discomfort at the exit site was the primary complaint, but they did not find it interfered with activities of daily living. CONCLUSIONS: Femoral vein tunneled catheters appear to be a safe, well tolerated, and effective temporary access in urgent start dialysis patients while they await more appropriate long-term access.

Evaluating the implementation strategy for estimated glomerular filtration rate reporting in Manitoba: the effect on referral numbers, wait times, and appropriateness of consults.

BACKGROUND: Chronic kidney disease screening using estimated glomerular filtration rate (eGFR) reporting is standard in many regions. With its implementation, many centres have had higher referral rates and increased wait times to see nephrologists. OBJECTIVE: Manitoba began eGFR reporting in October 2010. We measured the effect of eGFR reporting on referral rates, wait times, and appropriateness of referrals after an educational intervention. DESIGN: An interrupted time series design was used. SETTING: This study took place in Manitoba, Canada. PATIENTS: All referrals to the Manitoba Renal Program in the period prior to eGFR reporting between April 1, 2010 and September 30, 2010 were compared with a post period between January 1, 2011 and June 30, 2011. MEASUREMENTS: Data on demographics, co-morbidities, referral numbers and wait times were compared between periods. Appropriateness of consults was also measured after eGFR implementation. METHODS: Prior to eGFR reporting, primary care physicians underwent educational interventions on eGFR interpretation and referral guidelines. Referral rates and wait times were compared between periods using generalized linear models. Chart audits of a random sample of 232 patients in the pre period and 239 patients in the post period were performed. RESULTS: The pre and post eGFR reporting referral rate was 116 and 152 referrals/month, respectively. Average wait times in the pre and post eGFR reporting was 113 and 115 days, respectively. Non-urgent referral wait times increased by 40 days immediately post reporting, while urgent median referral wait times had a more gradual increase. Despite our intervention, inappropriate consultations post eGFR reporting was 495/790 (62.7%). LIMITATIONS: Our study did not measure the intervention's success on primary care providers, which may have affected our appropriateness data. Our time series design was not powered to find a statistically significant difference in referral numbers. Residual confounding of our results was possible given the retrospective nature of our study. CONCLUSION: Despite our educational intervention, the inappropriate referrals remained high, and wait times increased. Other systemic interventions should be considered to attenuate the potential negative effects of eGFR reporting and ensure timely access for patients needing specialist consultation.

Attitudes and perceptions of nephrology nurses towards dialysis modality selection: a survey study.

BACKGROUND: There is a paucity of information about the views of dialysis nurses towards dialysis modality selection, yet nurses often have the most direct contact time with patients. We conducted a survey to better understand nurses' attitudes and perceptions, and hypothesized that nurses with different areas of expertise would have differences in opinions. METHODS: We administered an electronic survey to all dialysis/predialysis nurses (n = 129) at a large, tertiary care center. The survey included questions about preferred therapy - in-center hemodialysis (CHD), versus home dialysis (home hemodialysis and peritoneal dialysis) and ideal modality mix. Responses were compared between nurses with home dialysis and CHD experience. RESULTS: The survey response rate was 69%. Both nursing groups ranked patient caregivers and dialysis nurses as having the least impact on patient modality selection. For most patient characteristics (including age > 70 years and presence of multiple chronic illnesses), CHD nurses felt that CHD was somewhat or strongly preferred, while home dialysis nurses preferred a home modality (p < 0.001 for all characteristics studied). Similar differences in responses were noted for patient/system factors such as patient survival, cost to patients and nursing job security. Compared to CHD nurses, a higher proportion of home dialysis nurses felt that CHD was over-utilized (85% versus 58%, p = 0.024). CONCLUSION: Dialysis nurses have prevailing views about modality selection that are strongly determined by their area of experience and expertise.

Underutilization of peritoneal dialysis: the role of the nephrologist's referral pattern.

BACKGROUND: The incidence of end-stage renal disease is increasing, placing a tremendous burden on health care resources. Peritoneal dialysis (PD) is cheaper than hemodialysis and has many potential advantages and few contraindications as an initial modality selection. This study examined differences in patient PD attempt rates between nephrologists using technique survival and mortality as outcomes. METHODS: We performed a retrospective review of the Manitoba Renal Program databases from January 2004 to January 2010. Analysis of 630 patients who commenced dialysis and had demographic data available was performed. A genetic matching algorithm was used to balance potential differences between patient characteristics. Each nephrologist was then compared against their peers to calculate a PD attempt rate. The highest attempt rate group was compared with the lowest. RESULTS: When comparing PD attempt rates between groups, all the results were significant. PD technique survival at >90 days showed no significant differences (P = 0.42). Patient mortality at >90 days was also not significant when comparing groups (P = 0.14). CONCLUSIONS: Our data suggest that when comparing the low- with high-attempt groups, the factors limiting PD utilization do not include on-site availability of PD, case mix, funding, patient location or reimbursement. Aggressive approaches of starting more patients on PD did not lead to lower technique survival or higher mortality rates. If the PD attempt rate was maximized, a significant amount of money and resources could be saved or directed toward helping a larger population without significant harm to patients.